一些數字
2015，6，27，8，2030，15，484，499，1，410，209。
這些數字是過去一年來偶時出現在新聞報導中的資料，由這些數字織成一段新聞中的敘述，也由這些敘述鋪起一樁意外事故，這起事故撐開臺灣悲劇性的一面，同時，這一面所說的故事是這樣的：
這場悲劇一年過去，四百多名遭火焚身的年輕生命陸續步出醫院，有些傷友已回學校、職場上，但並不代表他們已經好了；而更多的傷友，持續與增生的疤痕、與伸展不開的關節對抗著，他們以復健作為回到常人世界的入場券，以堅毅、勇敢以及不斷超越自我的意志力反覆著一個又一個欲從傷軀中掙脫而出的動作。如常的跪姿、如常的跑步，如常的上下大眾運輸、如常的展開日常的瑣碎，對傷友而言，這些如常，是打擊，也是奮鬥。
事發後一年，成為現階段唯一加害人的呂忠吉，他怎麼看自己身為「加害人」的身份，這場撼動台灣這座島嶼的公安意外，他是否曾試圖做出預防的準備？民間業者舉辦活動公部門有無管理機制？
管公不管私，業者無所依循
一般而言，在八仙事後許多檢討大型群聚活動的輿論湧現，無論是追問事前是否有消防安檢，或是是否知道粉塵有燃燒的危險性，這些問題都必須回到一個基礎的認識上：在台灣社會，若業者要舉辦大型群聚活動究竟受不受公部門管理？
呂忠吉承辦大型活動經驗豐富，過去他曾經承接地方政府的無車日活動，他坦言過去在為公部門舉辦活動時確實受到較多的管束，例如需要撰寫安全計畫書、需要會數個相關行政單位，需依相關部門的法規進行辦理，然而自從他自開公司舉辦大型活動以後，才瞭解民間業者舉辦活動並不若公部門有許多的程序需要遵守，「我從公家單位到民間業界舉辦過很多活動，但我也只能說很多都是紙上談兵」，呂忠吉進一步指出，「包含那些緊急應變計畫書、安全計畫書在業界的對策多是一家抄過一家，然後就pass、pass、pass」。政府欠缺對私人業者舉辦活動的實質審查機制，沒有項目標準要求、沒有程序流程、沒有審查與駁准機關，一切僅是「書面審查」。
「公部門對公安保障總以多一事不如少一事的態度面對，你要談什麼應變能力？」呂忠吉淡淡地說。
那麼，在八仙意外事件爆發以前，作為主辦人的呂忠吉做了哪些準備？包含彩色粉塵改良了過去國外多是以工業用原料的作法，呂忠吉提出他很早就注意到工業用的粉塵如被人體食用、或是噴濺到眼睛恐會危害人體，因此他在舉辦彩色派對之初便以「可食用性」作為改良的目的，最終採用玉米粉作為炫目繽紛的粉塵來源。
此外，呂忠吉說，2014年時他在八仙樂園舉辦的彩色派對由於當時的場地是在2015年事發泳池外的停車場，現場的格局為三角狀，舞台在其中的一角，大量參與派對的民眾全數擠在其中一隅，「當時我便想，當所有的人都擠在同一個角落，空氣不流通、氣氛燥熱，加上人潮擁擠造成動線堵塞，萬一發生事情可能會造成危害」，於是呂忠吉在2015年與八仙再次合作時，便希望以鄰近腹地較大的「歡樂大堡礁」泳池為活動場地。熟料，前一次令他有所警覺的活動經驗卻成為下一場活動悲劇的起源，而這一切要從呂忠吉舉辦大型活動的風險意識談起。
記者詢問，在這次八仙樂園彩色派對以前你做了哪些準備？呂忠吉則表示，事前他也曾到警局詢問當地派出所是否能派人到現場巡邏，「因為前年（2014年）曾有人檢舉活動現場有參與者吸毒，2015年我主動到派出所以『現場可能有人吸毒』為由，詢問是否可調派人力到現場」，由於私人業者舉辦活動並無法源依據可請求警力支援，警方並未受理。此外，呂忠吉也提出現場他有規劃民間救護車進駐，就可能的意外情境告知救護人員，例如粉塵噴入眼睛，因此也準備了生理食鹽水應變。
然而，至此話鋒一轉，呂忠吉指出由於公部門無法支援大型活動的安全管理，因此需由業者自行負擔，然後就以醫療救護為例，每間醫院的專長以及能容納的患者類型大不相同，民間救護車無法做出指揮調度的功能，僅有政府的救護體系才能作這樣的事，儘管業者在現場設置了緊急救護站，也準備了救護車在一旁待命，所做的事也僅此而已，若發生大規模的傷亡時怎麼辦？
「只能打119了」，像是一個無從選擇的答案，呂忠吉像是也只能這樣回答般告訴記者。
呂忠吉接著說，就他所知，如美國，政府對於大型群聚活動都有相關的法令規範，甚至中國也有相關的管理機制，但台灣沒有，而政府卻鄉愿的認為這是業者的責任，然而，業者在上萬人參與的活動中能力有限，「但我們都有繳稅給政府，而政府認為這是你業者的事」。
呂忠吉所說的繳稅指的是在娛樂場所、設施或活動所額外徵收的「娛樂稅」，以新北市為例，新北市政府所徵收的娛樂稅為10%（各縣市不同，如台北市以八仙樂園此娛樂場所為例，徵收稅額為2.5%），如627彩色派對，假設門票為一千元新台幣，其中一百元將繳給新北市政府，呂忠吉認為新北市政府不能收了稅金卻不協助大型活動的安全管理，政府也需要改進。
痛過、傷過，才會在乎：公共安全的投資無上限
「10%的娛樂稅夠嗎？還是業者認為只要自己有付錢就沒有責任了？」任職美國奧克拉荷馬州立大學教授災害管理課程的學者張賢龢反問。
先不談娛樂稅的實際用途為何，事發當晚新北市政府的確動員了所有的消防、救難與醫療將近五百名傷患送醫，究竟業者舉辦大型群聚活動其安全管理的責任是應由政府以公帑全權負責，還是由私人業者自負大部份的風險？又呂忠吉所言，民間救護車並無指揮調度的功能，業者也無能量進行大型活動的安全管理，然而，公部門也無法源授權協助業者進行活動安全管理，看似未解的僵局是否有攜手合作的方式？
張賢龢對此表示，公共安全的預算是無上限的，業者必須有深刻體悟「安全管理是業者本身的責任」，政府所擔任的僅是審核、駁准與調度緊急應變資源等管理角色，在安全計畫書的撰寫與緊急應變計畫的準備上，業者責無旁貸。
「這是業者願不願意投資的問題，如果你願意投資，無論如何都會找到相關的資源協助災害管理」，張賢龢舉例，現今台灣有許多公安管理公司，如果業者有大型活動的安全管理需求，都可聘請這些公司規劃安全管理與緊急應變計畫，「公安公司熟悉公部門的運作體系，並知道如何整合公私兩方的力量」，業者以自身無能為力為由將安全管理推給公部門，這依然是不負責任的看法；張賢龢語重心長的強調，「業者必須盡好自己的責任，才能再要求政府做些什麼」。
「戶外安全對策本部」即為一個以戶外安全教育為主的工作室，創辦人洪維忼指出活動業者都明白「不要出事」很重要，但關於「怎麼做」仍必須持續與業者進行溝通。他認為活動業者必須思考如何確保活動安全無虞，過去少數業者會主動尋找安全顧問，或是直接聘請公安公司統籌規劃活動的安全管理，包含安全計畫書、場地的頻估、救護人員的建置、協助業者做好風險辨識。
不過洪維忼也直言，目前「安全管理」的領域只能算是剛起步的階段，活動現場業者多數認為準備民間救護車，便已盡到業者的責任，但由於民間救護車的司機也需要再教育，例如瞭解你所在地區的醫院專才與是否有足夠的床位，這些都必須在活動事前就做好確認。
洪維忼進一步表示，就他兩年來的觀察，台灣社會對於安全的意識是有所提升的，或許與一年數百場次的路跑活動有關，由於路跑活動的興盛，業者也開始投入資源在活動的安全計畫；然而「安全管理的成本問題也是業者不另聘公安公司的原因」，洪維忼補充指出，光是兩人一組的救護車進駐，一天所需的費用上萬，這尚不包含安全管理人員的配置以及安全維護所需的耗材，這些投資被業者視為額外成本，所以寧願自己收回來做，也不願意聘請公安公司做好安全管理。
厚德危害管理與安全研究中心總監李志賢協助企業進行災害管理有多年的經驗，他舉例聯電、台積電於90年代的一場大火不僅燒掉企業多年來的心血，也打亂未來的佈局腳步，因此聯電目前已有自己的風險管理部，為的就是「以事前的投資降低事後難以計數的損失」。
「痛過、傷過才會真正在乎」，提供風險管理服務多年的李志賢點出他的觀察，他指出在安全管理上我們必須「自助、互助、他助」的觀念先從自身做起，因為「當需要公部門的資源做為他助時，代表災害已經難以收拾」。李志賢除提供安全管理的服務予企業外，他強調予企業主的風險教育更為重要；風險意識不僅只是防災服務提供者的事，企業更須落實到企業精神中，把它當作自己的事，並在「錢、權、人」都到位的情形下，安全管理才有開展的可能。
公共安全被許多人視為是廉價、甚至免費的，相較於國家預算，公共安全的預算所佔的比例不高，此外，張賢龢也提醒，如果我們經常以如何吸引最多的人、賺更多的錢來看活動舉辦，並不符合公安精神，「公共安全要有保障，就不能永遠只想討好民眾，不能一味地對票價屈服」，張賢龢表示，台灣社會必須摒棄過去人越多越好、賺越多錢越好的觀念，因此，我們必須建立機制確保業者在賺錢的同時，也能對公共安全進行投資，如果要賺更多的錢，公安的投資勢必要提高。
公共安全是必要的投資，而非額外的成本，許多業者會認為這將造成他額外的負擔，因此，未來如何使公共安全的投資正常化將是關鍵轉機；張賢龢指出，如果你認為公共安全重要，便會找到做好風險管理的方法，而不是藉口。
安全計畫書的台灣特色
以八仙事件為例，業者在事前撰寫安全計畫書是否就得以避免或降低傷亡？張賢龢指出，業者在事前必須就現場的環境，事情發生後他所預備的資源寫成計畫，並報請地方政府審核，同時政府必須確認業者在舉辦這場活動時是否投保公共意外險，使意外發生後仍有第三方可以提供理賠，民眾也必須監督政府，由「業者—政府—民眾」三方，組成「公安三角」。
張賢龢表示，政府審查完業者的活動，若核准，政府也應提供合格安全標章或是文號，讓業者可以印在活動海報上宣傳，使民眾得以辨識其安全性，明白自己所參加的是合法安全的活動。同時，由於業者必須在事前提出安全計畫並投保保險，保險業者也可據此檢視業者是否有足夠的能量舉辦大型活動。由於業者必須投資資源在活動的風險管理，因此連帶影響到票價的提高，進而排除掉某些族群的參與，或是因票價的提高而改變了活動的型態，有這些控管的機制，也才能真正提升公共安全。
此外，提高票價並非指經濟弱勢者沒有享受娛樂生活的權利，而是業者若要提供經濟較不寬裕的年輕人娛樂享受，那他便要考量如何減少往來的交通成本、場地支出，將這些減少後的成本回饋給年輕人，因此，張賢龢強調，這並非票價的問題，而是業者如何在適合的地點舉辦適合的活動的問題。以八仙事發當時的救護能量來看，若業者有撰寫安全計畫書，他就不會在距離樂園出入口偏遠的大堡礁泳池舉辦活動，因為一當考量到運輸患者的距離以及必須投入的人力的話，那個場地並不理想。
對於安全計畫書是否能有效被落實，李志賢看法悲觀。他認為台灣社會普遍瀰漫「標準答案」的思維，安全計畫書對業者來說僅是「把該準備的都寫上」而已，救護車需多少就填多少，業主以花錢了事的心態面對安全計畫，他補充說明，安全計畫包含結構、過程與結果，該投注多少設備僅是結構而已，重要的是現場應變的過程，這考驗到人員的訓練是否具備相應的知識，同時「是否具有應變的彈性，而非死抱著SOP」。
過去的文化必須停在八仙事件的這一刻
「如果你不投資公共安全，後果就是身敗名裂。」張賢龢篤定地說。
八仙事件必須成為台灣公共安全管理與提升民眾風險意識的轉捩點，活動業者無論過去的業界文化如何，是否形式主義、是否將安全管理視為政府的責任、或是因成本考量而未投資安全計畫，「八仙事件的這一刻，過去的就讓他留在過去，未來台灣有企圖、也有能力做到災害管理的全新改變。」張賢龢說。
不能想不會發生，必須設想最糟糕的災難情境有哪些，並做好最壞的打算：發生了，你該怎麼應變？
從呂忠吉的訪談中，或許看到一個微小的文化縮影，民間業者對舉辦活動的觀念需要更新、政府在審理與駁准活動申請上必須要有積極的作為，若說八仙事件的歷史意義，在於它告訴了台灣社會，若事前沒有投資安全管理，事發後，社會必須支出巨大的社會成本彌補。
訪談結束，呂忠吉表情凝重、戴上鴨舌帽壓低後起身離去，他說他會繼續上訴，原不起訴的八仙樂園也發回重審，這場司法訴訟之路依舊漫長無期，而627所揭開的瘡疤必須使之癒合，無論是制度上或是文化上的，這才是這場大規模公安意外，唯一且必須成為的價值。
新聞沒有「如果」，一週年的時候，這些「如果」如何成為未來改革的動機，這是台灣進入成熟的公民社會必須思考的事。
本文由聯合報系授權轉載